Halo teman-teman perawat yang sedang praktik klinik di lapangan, semoga kalian semua selalu dalam keadaan sehat dan dilancarkan dalam menjalankan tugas. Kali ini saya ingin membagikan contoh cara membuat resume pasien agar dapat membantu kalian dalam menyelesaikan tugas. Semoga informasi yang saya berikan dapat bermanfaat dan memudahkan kalian dalam melakukan praktik di lapangan. Terus semangat dan sukses selalu!
CONTOH KASUS
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 17 Mei 2022 dengan keluhan diare terus menerus sudah 2 bulan ini, badan lemas, nafsu makan menurun, BB turun 10 kg sejak 2 bulan ini. Pasien bekerja sebagai pelayan restoran cepat saji dan menyukai sesama jenis sejak tamat SMA, pasien sudah melakukan hubungan sex sejak 2 tahun yang lalu dan berganti ganti pasangan.
Pasien belum menikah dan tinggal bersama dengan ibunya, ibunya tidak tau kebiasaan pasien. Hasil pengkajian pada tanggal 17 Mei 2022 didapatkan, pasien masih diare >6 sehari, konsistensi cair, tampak sakit sedang, kesadaran CM, kulit kering, mukosa bibir kering, tampak stomatitis pada sekitar mulut, ada bau mulut, konjungtiva anemis, lidah bercak putih, kulit keriput pucat, turgor kulit tidak elastis, BB 40 kg,
Tanda Vital
TD 100/70 mmHg,
Nadi 100x/mnt
RR 20 x/mnt
S 39ºC.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: sakit sedang.
GCS: E4M6V5, kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital:
TD: 100/70mmHg
Nadi: 100x/menit
Suhu: 39°C
RR: 20x/menit
Berat badan dan tinggi badan
BB 40kg, TB 170cm.
Kepala dan leher
Rambut bentuk kepala simetris, kulit kepala dan rambut bersih, tidak ada benjolan.
Mata simetris, konjungtiva anemis, penglihatan baik
Muka simetris, tidak ada pembengkakan.
Gigi dan mulut mukosa bibir kering, tampak stomatitis pada sekitar mulut, ada bau mulut, lidah bercak putih.
Hidung tidak ada pernafasan cuping hidung.
Telinga simetris, bersih, pendengaran normal.
Dada
Sistem pernafasan
Inspeksi Pasien tidak sesak, frekuensi 20 x/menit, irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada otot bantu nafas.
Palpasi Taktil premitus teraba sama kanan dan kiri saat pasien mengucapkan tujuh puluh tujuh, pengembangan dada simetris kanan dan kiri.
Perkusi suara perkusi sonor
Auskultasi suara nafas vesikuler.
Sistem Kardiologi
Denyutan nadi apikal ditemukan pada ICS 5 midclavicula. Tidak ada keluhan nyeri dada, CRT < 2 detik, ujung jari tidak tabuh, ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula selebar 1 cm, basic jantung terletak di ICS 3 sternalis kanan dan ICS 3 sternalis kiri, suara perkusi redup, bunyi jantung I terdengar lup dan bunyi jantung II terdengar dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan.
Integumen
Kulit keriput pucat, turgor kulit tidak elastis.
| JENIA PEMERIKSAAN | HASIL PEMERIKSAAN | NILAI NORMAL |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 10.4 | 12 – 14 g/dL |
| Hematokrit | 36.5 | 36 – 46% |
| Leukosit | 3.5 | 5.00-10.00 10^3µL |
| Trombosit | 227 | 150-400 10^3µL |
| CD4 | 70 | ˃ 500 sel/mm3 |
Pemeriksaan Imunokromatografi (+)
Pemeriksaan ELISA 1 dan 2 (+)
Radiologi Hasil Rontgen Thorax: TB Paru dupleks.
TerapiInfus RL 2000 cc/24 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
Cotrimoxacol 3 x 500 mg
Nistatin 3 x 0,5 cc
WOC SESUAI KASUS
Untuk Melihat WOC Silahkan Scroll kebawah dan Download File ini.
Diagnosa Keperawatan
Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Data Penunjang
Subyektif
Pasien mengatakan lemas
Pasien mengatakan diare sudah terus menerus sudah 2 bulan ini.
Obyektif
Mukosa bibir kering
Turgor kulit tidak elastis
Kulit tampak keriput dan pucat
Total Intake
Minum : 450 cc Infus 2000 cc
Total Output:
IWL : 15 x 40 = 600cc/24 jam
BAB : 7x200 =1400cc/24 jam
BAK : 2 x 100 =200cc/24 jam
Balance cairan= 2450 – 2200 = +250
Intervensi Keperawatan
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 6 jam diharapkan hipovolemia dapat teratasi.
Kriteria hasil
TTV dalam batas normal (100-120 / 70- 80 mmHg)
Tidak menunjukkan tanda - tanda dehidrasi (turgor kulit elastis, membran mukosa lembab dan balance cairan sesuai).
Intervensi
Observasi
Periksa tanda gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, dan membran mukosa kering)
Monitor intake dan output cairan
Monitor berat badan harian
Edukasi
Anjurkan memperbanyak asupan oral
Terapeutik:
Hitung kebutuhan cairan pasien
Berikan asupan cairan oral
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (RL)
Risiko Perluasan Infeksi berhubugan dengan imunosupresi.
Data Penunjang:
Subyektif
Obyektif
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : 4500 103 /Îœl
CD 4 : 70 sel/mm3
Imunokromatografi (+)
ELISA 1 dan 2 (+)
S: 39°C
Intervensi
Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan risiko perluasan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil:
Suhu tubuh normal (36,5°C – 37,5°C)
CD4 dalam batas normal (˃500 sel/mm3 )
Tidak ada tanda-tanda infeksi baru
Intervensi
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan.
Terapeutik
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang berisiko tinggi
Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Informasikan Pasien dan keluarga tentang program pengobatan yang harus dijalani
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian ARV
Kolaborasi pemberian antibiotik Cotrimoxazol 3 x 500 mg
Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan.
Data penunjang
Subyektif
Pasien mengatakan nafsu makan menurun
Pasien mengatakan BB turun 10 kg sejak 2 bulan ini.
Obyektif
BB: 40 Kg
IMT: 15,6 (Kurus)
Hb: 10,4 gr/dL
Pasien tampak kurus
Lidah bercak putih
Stomatitis (+).
Intervensi
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi adekuat
Kriteria hasil:
Berat badan dalam batas normal
Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
Intervensi
Observasi
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin)
Terapeutik
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
Ajarkan program diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mennetukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang diburuhkan, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti jamur Nistatin 3 x 0,5 cc
Posting Komentar