tllznZ4kflNNu95Oy5e9gMckCq4u8Wansm2SHbNL
Bookmark

Resume Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Masalah HIV

Halo teman-teman perawat yang sedang praktik klinik di lapangan, semoga kalian semua selalu dalam keadaan sehat dan dilancarkan dalam menjalankan tugas. Kali ini saya ingin membagikan contoh cara membuat resume pasien agar dapat membantu kalian dalam menyelesaikan tugas. Semoga informasi yang saya berikan dapat bermanfaat dan memudahkan kalian dalam melakukan praktik di lapangan. Terus semangat dan sukses selalu!

CONTOH KASUS
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 17 Mei 2022 dengan keluhan diare terus menerus sudah 2 bulan ini, badan lemas, nafsu makan menurun, BB turun 10 kg sejak 2 bulan ini. Pasien bekerja sebagai pelayan restoran cepat saji dan menyukai sesama jenis sejak tamat SMA, pasien sudah melakukan hubungan sex sejak 2 tahun yang lalu dan berganti ganti pasangan.
Pasien belum menikah dan tinggal bersama dengan ibunya, ibunya tidak tau kebiasaan pasien. Hasil pengkajian pada tanggal 17 Mei 2022 didapatkan, pasien masih diare >6 sehari, konsistensi cair, tampak sakit sedang, kesadaran CM, kulit kering, mukosa bibir kering, tampak stomatitis pada sekitar mulut, ada bau mulut, konjungtiva anemis, lidah bercak putih, kulit keriput pucat, turgor kulit tidak elastis, BB 40 kg,
Tanda Vital
TD 100/70 mmHg,
Nadi 100x/mnt
RR 20 x/mnt
S 39ºC.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: sakit sedang. GCS: E4M6V5,
kesadaran composmentis Tanda-tanda vital: TD: 100/70mmHg Nadi: 100x/menit Suhu: 39°C RR: 20x/menit Berat badan dan tinggi badan BB 40kg, TB 170cm. Kepala dan leher
Rambut  bentuk kepala simetris, kulit kepala dan rambut bersih, tidak ada benjolan.
Mata simetris, konjungtiva anemis, penglihatan baik
Muka simetris, tidak ada pembengkakan.
Gigi dan mulut mukosa bibir kering, tampak stomatitis pada sekitar mulut, ada bau mulut, lidah bercak putih.
Hidung tidak ada pernafasan cuping hidung.
Telinga simetris, bersih, pendengaran normal.
Dada
Sistem pernafasan
Inspeksi  Pasien tidak sesak, frekuensi 20 x/menit, irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada otot bantu nafas.
Palpasi   Taktil premitus teraba sama kanan dan kiri saat pasien mengucapkan tujuh puluh tujuh, pengembangan dada simetris kanan dan kiri.
Perkusi  suara perkusi sonor
Auskultasi suara nafas vesikuler.

Sistem Kardiologi
Denyutan nadi apikal ditemukan pada ICS 5 midclavicula. Tidak ada keluhan nyeri dada, CRT < 2 detik, ujung jari tidak tabuh, ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula selebar 1 cm, basic jantung terletak di ICS 3 sternalis kanan dan ICS 3 sternalis kiri, suara perkusi redup, bunyi jantung I terdengar lup dan bunyi jantung II terdengar dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan.

Abdomen Inspeksi: simetris, tidak ada lesi Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi: suara tympani Auskultasi: terdengar bising usus 20x/menit Ekstermitas Inspeksi: pergerakan sendi bebas, ekstremitas kanan dan kiri simetris, terpasang infus RL 30 tpm di tangan kiri. Palpasi: tidak ada edema ekstermitas.
Integumen Kulit keriput pucat, turgor kulit tidak elastis.
JENIA PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 10.4 1214 g/dL
Hematokrit 36.5 3646%
Leukosit 3.5 5.00-10.00 10^3µL
Trombosit 227 150-400 10^3µL
CD4 70  ˃ 500 sel/mm3
Pemeriksaan Imunokromatografi (+)
Pemeriksaan ELISA 1 dan 2 (+)
Radiologi Hasil Rontgen Thorax: TB Paru dupleks.
TerapiInfus RL 2000 cc/24 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
Cotrimoxacol 3 x 500 mg
Nistatin 3 x 0,5 cc

WOC SESUAI KASUS
Untuk Melihat WOC Silahkan Scroll kebawah dan Download File ini.
Diagnosa Keperawatan
Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Data Penunjang Subyektif Pasien mengatakan lemas Pasien mengatakan diare sudah terus menerus sudah 2 bulan ini. Obyektif Mukosa bibir kering Turgor kulit tidak elastis Kulit tampak keriput dan pucat Total Intake Minum : 450 cc Infus 2000 cc Total Output: IWL : 15 x 40 = 600cc/24 jam BAB : 7x200 =1400cc/24 jam BAK : 2 x 100 =200cc/24 jam Balance cairan= 2450 – 2200 = +250
Intervensi Keperawatan
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 6 jam diharapkan hipovolemia dapat teratasi. Kriteria hasil TTV dalam batas normal (100-120 / 70- 80 mmHg) 
Tidak menunjukkan tanda - tanda dehidrasi (turgor kulit elastis, membran mukosa lembab dan balance cairan sesuai). 
Intervensi 
Observasi 
Periksa tanda gejala hipovolemia (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, dan membran mukosa kering) 
Monitor intake dan output cairan 
Monitor berat badan harian 
Edukasi 
Anjurkan memperbanyak asupan oral Terapeutik: Hitung kebutuhan cairan pasien Berikan asupan cairan oral 
Kolaborasi 
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (RL) Risiko Perluasan Infeksi berhubugan dengan imunosupresi. 
Data Penunjang: 
Subyektif 
Obyektif Pemeriksaan Laboratorium Leukosit : 4500 103 /Îœl CD 4 : 70 sel/mm3 Imunokromatografi (+) ELISA 1 dan 2 (+) S: 39°C 
Intervensi 
Tujuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan risiko perluasan infeksi tidak terjadi. 
Kriteria hasil: Suhu tubuh normal (36,5°C – 37,5°C) CD4 dalam batas normal (˃500 sel/mm3 ) Tidak ada tanda-tanda infeksi baru 
Intervensi 
Observasi Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan.
Terapeutik 
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang berisiko tinggi Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani 
Edukasi 
Jelaskan tanda dan gejala infeksi Informasikan Pasien dan keluarga tentang program pengobatan yang harus dijalani 
Kolaborasi 
Kolaborasi pemberian ARV Kolaborasi pemberian antibiotik Cotrimoxazol 3 x 500 mg Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan. 
Data penunjang 
Subyektif 
Pasien mengatakan nafsu makan menurun Pasien mengatakan BB turun 10 kg sejak 2 bulan ini. Obyektif
BB: 40 Kg IMT: 15,6 (Kurus) Hb: 10,4 gr/dL Pasien tampak kurus Lidah bercak putih Stomatitis (+). Intervensi
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi adekuat 
Kriteria hasil: Berat badan dalam batas normal Tidak ada tanda – tanda malnutrisi 
Intervensi 
Observasi Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient Monitor asupan makanan 
Monitor berat badan Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin) 
Terapeutik 
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 
Edukasi 
Ajarkan program diet yang diprogramkan 
Kolaborasi 
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mennetukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang diburuhkan, jika perlu Kolaborasi pemberian anti jamur Nistatin 3 x 0,5 cc
0

Posting Komentar