Contoh Kasus
Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Klien datang ke IGD tanggal 9 Juni 2022 jam 08.30 WIB. Klien mengatakan terjatuh saat kekamar mandi dan kaki kanan sulit di gerakkan. Pada pengkajian klien mengatakan kaki kanan tidak bisa digerakkan setelah jatuh saat dikamar mandi. Klien mengatakan nyeri pada daerah paha kanan. Klien mengatakan nyeri pada skala 5. Teraba. Saat pemeriksaan fisik kesadaran compos mentis. TD: 120/70 mmHg - S : 36ºC - N : 88x/menit - R : 20x/menit. Teraba krepitasi pada paha kaki kanan. Os tampak meringis saat kaki kanan di gerakkan. Tampak bengkak kemerahan di daerah paha.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : os tampak meringis
Kesadaran : compos mentis
Tanda – tanda vital
TD: 120/70 mmHg
S : 36ºC
N : 88x/menit
R : 20x/menit
Kepala
Rambut: hitam,lurus, terlihat bersih.
Mata
Tidak terlihat ikterik, dan konjungtiva tidak anemis.
Hidung
Tidak ada polip dan lendir.
Telinga
Pendengarannya baik dan tidak ada serumen.
Mulut bibir lembab.
Thorak
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak bengkak.
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, fromitus vpkal kanan kiri sama.
Perkusi : Pekak.
Auskultasi: Tidak ada ronkhi, wheziing, dan bunyi jantung I ,II reguler.
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada lesi.
Auskultasi: Bising usus menurun, pistaltik±4x/jam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba masa, tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi : Tympani.
Ekstermitas
Kanan atas tonus otot 5, akral hangat,
Kiri atas tonus otot 5, terpasang infus RL 20 tetes/menit,
Kanan bawah terdapat patah tulang pada paha tengah, tonus otot 1,
Kiri bawah tonus otot 5 dan akral hangat. ¾
Genetalia T
Terlihat bersih BAK normal
Pemeriksaan Penunjang dan therapy
Pemeriksaan penunjang
Foto rontgen menunjukkan ada fraktur femur dextra 1/3 mideal
Hasil laborat tanggal 9 juni 2022:
Therapi
Diet tinggi protein tinggi kalori
Infus RL 20 tetes/m
Orif
Obat injeksi
Ceftriaxone 1g/8 jam.
Ketorolak 30 mg/8 jam Obat
Pathofisiologi berdasarkan kasus
WOC
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Data fokus
S : os mengatakan kaki kanan nyeri setelah terpeleset dari kamar mandi.
Os mengatakan nyeri bertambah bila kaki kanan digerakkan.
Os mengatakan nyeri pada skala 5
O : Os tampak meringis saat kaki digerakkan
: Os tampak berhati – hati saat bergerak.
Diagnosa keperawatan
Nyeri akut berhubungan diskontinuitas jaringan
Data Penunjang
Foto rontgen menunjukkan ada fraktur femur dextra 1/3 mideal
Intervensi :
observasi
identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
identifikasi skala nyeri secara berkala
identifikasi adanya respon nyeri non verbal
identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
monitor keberhasilan terpai komplementer yang sudah diberikan
Teurapetik
Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengyrangi nyeri dengan metode terapi teknik imajinasi
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
Fasilitasi istirahat tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber daya dalam pemilihan strategi merdakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri.
Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 3x30 mg
Diagnosa Keperawatan
S : Os mengatakan kaki kanan sulit digerakan setelah terpeleset
O : Tampak os sangat hati hati saat bergerak
Teraba krepitasi pada paha kanan
Terpasang bidai pada kaki kanan
Diagnosa Keperawatan
Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan Integritas Tulang
Data Penunjang
Foto rontgen menunjukkan ada fraktur femur dextra 1/3 mideal
Intervensi :
Observasi
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Monitor frekuensi jantung dan tekana darah sebelum melakukan pergerakan
Teurapetik
Fasilitasi melakukan pergerakan
Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan pergerakan
Edukasi
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Diagnosa Keperawatan
S : Os mengatakan terpeleset saat ke kamar mandi
Os mengatakan kaki kanan sakit dan tidak biasa digerakkan
O : teraba krepitasi pada paha kaki kanan
Tampak bengkak pada paha kaki kanan
Diagnosa Keperawatan
Resiko Infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
Data Penunjang
Leukosit 10.300 mm³
Foto rontgen menunjukkan ada fraktur femur dextra 1/3 mideal
Intervensi :
Observasi
Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Teurapetik
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontakdengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara memeriksa luka
Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone 3 x 1 gr
Posting Komentar